Quem decide sobre o tratamento do doente é o médico e não as Operadoras de Plano de Saúde

Essa afirmação parece óbvia, mas na maioria das vezes isso não ocorre, principalmente se o paciente for beneficiário de uma Operadora de Plano de Saúde, que alega que alguns procedimentos solicitados não são cobertos pelo plano adquirido pelo requerente. Por isso, são cada vez mais constantes liminares contra Planos de Saúde promovidas por beneficiários, quando bem informados e adequadamente assessorados.

“Infelizmente a maioria dos beneficiários não tem esse entendimento e acabam sendo prejudicados em seu tratamento devido à falta de informação. Primeiramente, é fundamental que qualquer beneficiário de qualquer Plano e Categoria entenda que o médico é quem define os procedimentos terapêuticos (tratamentos) que o paciente necessita para promover a sua cura ou melhora do seu quadro de saúde”, esclarece o advogado especialista em Saúde, Dr. Breno Feitosa da Luz, sócio do Escritório Scafuro Pantaleoni Luz – Advogados Associados (saude.spla.com.br).

A garantia dos procedimentos necessários para promover o tratamento e preservar a saúde dos pacientes e, demais situações referentes aos planos de saúde, está protegida pelo Código de Defesa do Consumidor. Dr. Luz explica que em 26 de novembro de 2011, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) aprovou a Súmula 469, com a seguinte redação: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. As referências da súmula são às leis n. 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor – CDC) e 9.656/1998, que dispõem sobre planos e seguros privados de assistência à saúde. A partir de então ficou determinado que o CDC é a legislação aplicável para todas as questões envolvendo a relação dos Planos de Saúde com os seus Beneficiários.

No caso do Estado de São Paulo, além do CDC, os beneficiário contam ainda com a aprovação pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) de quinze súmulas relativas a entendimentos já pacificados pelas câmaras de Direito Privado, todas relacionadas aos planos de saúde. A que se refere à autonomia do médico em definir e ter cumprido os procedimentos solicitados está na Súmula nº 102 – TJSP, que diz: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Negativas - O advogado conta que é comum chegar em seu escritório beneficiários que tiveram negados tratamentos fundamentais para determinadas doenças identificadas pela Classificação Internacional de Doenças (CID), porque a operadora alegou que tal procedimento não está coberto pela categoria do plano adquirido, ou mesmo o tratamento da doença não consta na lista de cobertura do contrato firmado ou da ANS.

Exemplos clássicos de negação são de quimioterapia, radioterapia, a colocação de próteses e Stents. A cobertura desses procedimentos é obrigatória por qualquer categoria de planos. “Se esses procedimentos forem determinados pelo médico como imprescindíveis para a continuidade terapêutica desse paciente, sendo que as suas não aplicabilidades podem levar esse paciente ao óbito ou ter danos permanentes, independentemente de estar previsto em contrato a não cobertura, o plano tem que atender”, disse.

A obrigatoriedade da cobertura de procedimentos determinados pelo médico como essências estende-se a qualquer tipo de exames, medicamentos e a materiais relacionados ao ato cirúrgico, incluindo próteses, órteses, marca- passo e stent. 

Como fazer valer a lei – Apesar das leis consumeristas serem claras, para fazer valê-las é aconselhável o auxílio de um profissional advogado especializado nesses casos, pois para cada negativa há uma determinada norma que possibilita o seu cumprimento.

“Um detalhe de suma importância para concessão de uma liminar para obrigar os planos de saúde autorizarem os procedimentos necessários para salvaguardar a vida e saúde dos usuários/pacientes é a elaboração de Relatório Médico Detalhado contendo a necessidade, justificativa e urgência do procedimento a ser realizado pelo paciente, e, sobretudo alertando quanto as conseqüências do não atendimento do paciente em curto prazo. Em posse deste documento médico certamente o usuário de plano de saúde terá o seu direito protegido”, explica o Dr. Luz.